טופס בקשה להארכת / הרחבת חוזה קיים
עיריית רמת גן | אגף שפ״ע / גזברות
טופס בקשה להארכת / הרחבת חוזה קיים
עיריית רמת גן | אגף שפ״ע / גזברות
תאריך:
1. פרטי מגיש הבקשה
| שם האגף / היחידה | שם מגיש הבקשה | תפקיד | טלפון | נייד |
2. פרטי ההתקשרות הקיימת
| שם הספק / קבלן | מייל ספק | מס׳ ח.פ / ת.ז / עמותה |
| מספר חוזה קיים | מס׳ מכרז |
תחילת חוזה
סיום חוזה
|
| סה״כ היקף ההתקשרות המאושר (כולל מע״מ) ₪ | ||
3. פרטי הבקשה להארכה / הרחבה
| פירוט השירות הנדרש | ||||
| פירוט סיבת הבקשה | ||||
| מספר הרחבה | שנים | חודשים | לאישור עד | תאריך הועדה |
| סוג מכרז | סה״כ סכום מבוקש (כולל מע״מ) ₪ | סעיף תקציבי | ||
| פירוט תחשיב הסכום המבוקש | ||||
4. אישור היחידה המבקשת
שם מלא — מגיש הבקשה |
חתימת מגיש הבקשה + חותמת חתימה וחותמת |
שם מלא — חשב היחידה |
חתימת חשב היחידה + חותמת חתימה וחותמת |
שם מלא — מנהל היחידה |
חתימת מנהל היחידה + חותמת חתימה וחותמת |
תאריך |
|
אישור גזברות
תאריך
שם מלא — נציג הגזברות
סכום מאושר ₪
חתימת נציג הגזברות + חותמת
חתימה וחותמת
שם מלא — גזברית העירייה
חתימת גזברית העירייה + חותמת
חתימה וחותמת